PIT Feto (25 April 2026)USG GratisTerima kasih sayang sudah berkenan mendaftar 🤍 Form ini digunakan untuk pendataan calon pasien yang akan dilakukan pemeriksaan lanjutan bersama dokter obgyn. 📅 Tanggal: 25 April 2026⏰ Waktu: 07.00 – 14.00 (Jam kedatangan akan diinfokan lebih lanjut)📍 Lokasi: ICE BSD Mohon mengisi data dengan lengkap dan jujur ya, agar tim dapat melakukan proses skrining sesuai kebutuhan ✨ Jika data sesuai kriteria, tim kami akan menghubungi untuk informasi lebih lanjut. Terima kasih atas kepercayaan dan kesediaannya 🙏🏻🤍Nama LengkapTanggal lahirNomor WA AktifDomisiliHari Pertama Haid Terakhir (HPHT)Apakah siklus haid rutin? atau siklus haid berantakan? Jelaskan! (misalkan haid 3 bulan sekali / lainnya) Keluhan / Diagnosis (Contoh: PCOS, endometriosis, tidak haid 3 bulan , sering terlambat haid, dll ). Jelaskan lebih rinci yaaApakah pernah USG sebelumnya?- Select -Sudah PernahBelum PernahJika ya, kapan terakhir & hasilnya (jika ada) Apakah sudah pernah berhubungan seksual?- Select -SudahBelum pernahApakah nanti bersedia untuk dilakukan USG Transvaginal oleh dokter obgyn ? (Tidak menutup kemungkinan oleh dokter lak-laki maupun perempuan dan didampingi oleh beberapa obgyn lainnya) - Select -BersediaTidak BersediaSubmit Form
