FORM ASESMEN PROGRAM PERSALINAN PRENATAL CENTERFORM ASESMEN PROGRAM PERSALINAN PRENATAL CENTERMohon diisi dengan lengkap dan jujur yaa Ayah Bunda Nama Lengkap IbuNama PanggilanTanggal Lahir IbuNo. WA Aktif IbuNama Lengkap SuamiNama Panggilan SuamiTanggal Lahir SuamiNo. WA Aktif SuamiAlamat Domisili Saat IniAlamat Lengkap Saat IniKota / KabupatenStatus Pernikahan - Select -Menikah SahMenikah SiriCerai HidupCerai MatiBelum MenikahPekerjaan IbuTotal Penghasilan Ibu (Rata-Rata 3 bulan terakhir)Status Tempat Tinggal- Select -Milik SendiriSewa/KontrakDengan Orang TuaPekerjaan SuamiTotal Penghasilan Suami (Rata-Rata 3 bulan terakhir)Jumlah Tanggung KelurgaPerkiraan dana yang telah disiapkan untuk persalinanApakah memiliki jaminan kesehatan?BPJS aktifBPJS tidak aktifAsuransiTidak memiliki BPJS & AsuransiApakah saat ini memiliki cicilan/utang rutin? Jika Ya! Tolong jelaskan!Jika memiliki Asuransi, Apakah bisa Plafonnya untuk kehamilan dan melahirkan ? Bisa Tidak Bisa Tidak memiliki asuransiKondisi KehamilanBagian ini membantu kami memahami kondisi kehamilan Ibu saat ini guna memastikan pendampingan persalinan yang aman dan sesuai kebutuhan.Usia KehamilanRiwayat Persalinan Sebelumnya Belum Pernah Melahirkan Persalinan Normal Pervaginam Persalinan SC Kehamilan keberapa ?Tempat Kontrol Kehamilan dimana saja ? Apakah saat ini ada rujukan atau anjuran tindakan medis tertentu? Jika ada jelaskan!Sudut Pandang Ayah & Bunda tentang Kehamilan dan PersalinanMelalui bagian ini, kami ingin memahami sudut pandang, harapan, dan kesiapan Ayah dan Bunda agar pendampingan persalinan dapat diberikan secara selaras dan bermakna.Jelaskan alasan Ayah dan Bunda ingin mengikuti Program Persalinan Prenatal CenterMenurut Ayah Bunda, apa makna kehamilan dan persalinan dalam kehidupan Ayah Bunda?Menurut Ayah, bagaimana peran Ayah dalam mendampingi Ibu selama kehamilan dan persalinan?Upload FileSilahkan menggunggah beberapa file yang sudah kami minta sebelumnyaUnggah KTP IstriChoose File Unggah KTP SuamiChoose File Unggah Kartu KeluargaChoose File Unggah Buku NikahChoose File Submit Form
