Mustahik
Verifikasi Data Mustahik
Total Nilai 131 – 170 : Perlu mendapat perhatian khusus
Total Nilai 71 - 130 : Layak dibantu
Total Nilai 37 - 70 : Tidak layak dibantu
Tanggal Verifikasi
Petugas Konseling
Date / Time
Frekuensi Survey
- Pilih -
< 1 pekan
2 pekan
3 pekan
4 pekan
5 pekan
Petugas Survey
Identitas Mustahik
Penjelasan tentang identitas mustahik
Nama Mustahik
Nama Panggilan
Alamat
Jalan dan Nomor Rumah
Kelurahan RT/RW
Kota / Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Jenis Kelamin
Perempuan
Laki-laki
Status Mustahik Dalam Keluarga
- Pilih -
a. Suami / Kep Keluarga(5)
b. Isteri (4)
c. Anak (3)
d. Saudara (1)
Status Pernikahan Mustahik
- Pilih -
a. Janda (5)
b. Duda (4)
c. Nikah (3)
d. Lajang (1)
Pendidikan terakhir kepala keluarga
- Pilih -
a. Tidak Sekolah (5)
b. SD (4)
c. SLTP (3)
d. SLTA (2)
Usia Mustahik
- Pilih -
a. >50 atau < 17 thn (5)
b. 40 – 49 thn (4)
c. 30 – 39 thn (3)
d. 25 – 30 thn (2)
e. 17 – 24 thn (1)
Kondisi Kepala Keluarga
- Pilih -
a. Sakit Menahun (5)
b. Sakit-sakitan (4)
c. Manula (3)
d. Sehat Bekerja (2)
e. Sehat & tidak bekerja (1)
Pekerjaan Kepala Keluarga Mustahik
- Pilih -
a. Menganggur (5)
b. Buruh Serabutan (4)
c. Karyawan Rendahan (3)
d. Pedagang Kecil (1)
Penghasilan Kepala Keluarga
- Pilih -
a. 0-Rp.500.000 (5)
b. Rp.500.000-Rp.700.000 (4)
c. Rp.700.000-Rp.900.000 (3)
d. Rp.900.000-Rp.1000.000 (1)
Penghasilan Suami/Isteri/Lainnya
- Pilih -
a. 0-Rp.500.000 (5)
b. Rp.500.000-Rp.700.000 (4)
c. Rp.700.000-Rp.900.000 (3)
d. Rp.900.000-Rp.1000.000 (1)
Kepemilikan Rumah
- Pilih -
a. Tuna Wisma (5)
b. Kontrak (4)
c. Menumpang (3)
d. Keluarga(2)
e. Sendiri (1)
Luas Rumah dan lantai
- Pilih -
a. Sangat Kecil (5)
b. Kecil (3 X 3 M) (4)
c. Sedang (4 X 4) (3)
d. Besar (> 16 M2) (1)
Dinding Rumah
- Pilih -
a. Kardus / Kertas (5)
b. Bilik Bambu /Kayu (4)
c. Seng (3)
d. Semi Permanen (2)
e. Tembok (1)
Lantai
- Pilih -
a. Tanah (5)
b. Panggung (3)
c. Semen (2)
d. Keramik (1)
Atap
- Pilih -
a. Rumbai /Ijuk (5)
b. Seng (4)
c. Asbes (3)
d. Genteng / Baja Ringan (1)
Dapur
- Pilih -
a. Tungku (Kayu Bakar) (5)
b. Kompor Minyak (4)
c. Kompor gas 3 kg (3)
Kursi
- Pilih -
a. Lesehan (5)
b. Balai Bambu (4)
c. Kursi Kayu / Plastik (3)
d. Sofa (1)
Sumber Air
- Pilih -
a. Tidak ada (5)
b. Bersama (4)
c. PDAM (2)
d. Sendiri (1)
Tempat Buang Air (MCK)
- Pilih -
a. Tidak ada (5)
b. Bersama (4)
c. Sendiri (1)
Penerangan
- Pilih -
a. Tidak ada listrik (5)
b. Listrik Bersama (4)
c. 450 watt (3)
d. > 450 watt (1)
Lokasi Rumah di
- Pilih -
a. Bantaran Kali (5)
b. Daerah Kumuh (4)
c. Perkampungan Biasa (2)
d. Komplek Perumahan (1)
Tata letak bangunan pada umumnya
- Pilih -
a. Tidak Teratur (5)
b. Kurang Teratur (4)
c. Teratur
Kendaraan
- Pilih -
a. Tidak Ada (5)
b. Sepeda (4)
c. Sepeda motor
d. Sepeda motor < thn 2005 (1)
Elektronik
- Pilih -
a. Tidak Ada (5)
b. Radio Saja (4)
c. TV saja (2)
d. TV, Radio dan alat lain (1)
Alat Komunikasi (Telepon & HP)
- Pilih -
a. Tidak Ada (5)
b. Ada < Rp.300.000 (2)
c. Ada < Rp.500.000 (1)
Tabungan
- Pilih -
a. Tidak Ada (5)
b. Arisan (4)
c. Di Bank (2)
d. Emas (1)
Jumlah Tanggungan Keluarga
- Pilih -
a. >7 (5)
b. 4-6 (4)
c. 2-3 (3)
d. 1 (2)
e. Tidak ada tanggungan
Jumlah Anak yang Sekolah
- Pilih -
a. 4 anak (5)
b. 3 Anak (4)
c. 2 Anak (3)
d. 1 Anak (2)
e. Tidak Ada(1)
Ada yang putus sekolah
- Pilih -
a. Ada (5)
b. Tidak Ada (1)
Memiliki BATITA (bayi dibawah tiga tahun)
- Pilih -
a. Ya (5)
b. Tidak Ada (1)
Keluarga dalam satu rumah ada yang hamil
- Pilih -
a. Ada (5)
b. Tidak Ada (1)
Kebiasaan merokok
- Pilih -
a. Tidak
b. Ya
Kebiasaan patologis pada anggota keluarga (Judi, Miras, Zina, Narkoba)
- Pilih -
a. Tidak Pernah (5)
b. Pernah (2)
c. Kadang-kadang(1)
Pola sholat pada anggota keluarga
- Pilih -
a. Berjamaah 5 waktu (5)
b. Teratur tapi tidak berjamaah (3)
c. Jarang Sholat (2)
d. Tidak Pernah (1)
Rajin mengikuti pengajian
- Pilih -
a. Pembicara (5)
b. Menjadi Pengurus (4)
c. Aktif jadi anggota (3)
d. Jarang hadir (1)
Isteri dan anak remaja putri mengenakan hijab
- Pilih -
a. Ya Selalu (5)
b. Ya Jika keluar rumah (4)
c. Kadang-kadang (2)
d. Tidak Pernah (1)
Total Nilai
Rekomendasi Skoring
Rekomendasi Skoring
ASNAF
Fakir Miskin
Muallaf
Gharimin
Ibnu Sabil
Fisabilillah
Kelayakan Permohonan
Kelayakan Permohonan
Kelayakan Permohonan
Submit Form
Open chat
Scan the code
Indonesia Prenatal Institute
Assalamualaikum,
Terima kasih telah menghubungi Indonesia Prenatal institute.
Adakah layanan kami yang anda butuhkan?